home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 5510.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  3KB  |  91 lines
  1.  
  2. DIRECTIVE TO PHYSICIANS AS PROVIDED BY IDAHO NATURAL DEATH ACT,
  3. IDAHO CODE SECTION 39-4504 
  4.  
  5.              DIRECTIVE TO PHYSICIANS 
  6.  
  7. Directive made this _________________ day of ___________. I Mitzi
  8. Penn, being of sound mind, willfully and voluntarily make known my
  9. desire that my life shall not be artificially prolonged under the
  10. circumstances below: 
  11.  
  12. 1. In the absence of my ability to give directions regarding the
  13. use of artificial life-sustaining procedures as result of the
  14. disease process of my terminal condition, it is my intention that
  15. such artificial life-sustaining procedures should not be used when
  16. they would serve only to artificially prolong the moment of my
  17. death and where my physician determines that my death is imminent
  18. whether or not life-sustaining procedures are utilized. 
  19.  
  20. 2. I have been diagnosed and notified that I have a terminal
  21. condition known as AIDS by Francine Barker M.D. whose address is
  22. Des Moines, and whose telephone number is 123/456-7890. 
  23.  
  24. 3. This directive shall have no force and effect five years from
  25. the date filled in above. 
  26.  
  27. 4. I understand the full import of this directive and I am
  28. emotionally and mentally competent to make this directive. 
  29.  
  30.  
  31.  
  32.     Signed _________________________________________________ 
  33.  
  34.  
  35.  STATE OF IDAHO 
  36.  
  37.  
  38.  COUNTY OF Ocean 
  39.  
  40.  
  41.     We, _________________________, _______________________ , 
  42.  
  43. and _____________________________, the qualified patient and the
  44. witnesses respectively, who names are signed to the attached and
  45. foregoing instrument, being first duly sworn, do hereby declare to
  46. the undersigned authority that the qualified patient signed and
  47. executed the directive and the he signed willingly and he executed
  48. it as his free and voluntary act for the purposes therein
  49. expressed; and that each of the witnesses, in the presence and
  50. hearing of the qualified patient signed the directive as witness
  51. and that to the best of his knowledge the qualified patient was at
  52. the time 18 or more years of age, of sound mind and under no
  53. constraint or undue influence. We the undersigned witnesses
  54. further declare that we are not related to the qualified patient
  55. by blood or marriage; that we are not entitled to any portion of
  56. the estate of the qualified patient upon his decease under any
  57. will or codicil thereto presently existing or by operation of law
  58. then existing; that we are not the attending physician, an
  59. employee of the attending physician or a health facility in which
  60. the qualified patient is a patient, and that we are not a person
  61. who has a claim against any portion of the estate of the qualified
  62. patient upon his decease at the present time. 
  63.  
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68.         ________________________________________________ 
  69.         Qualified Patient 
  70.  
  71.     Subscribed, sworn to and acknowledged before me by 
  72.  
  73. _______________________, the qualified patient, and subscribed 
  74.  
  75. and sworn to before me by ______________________________________ 
  76.  
  77. and _____________________, witnesses, this ______________ day of 
  78.  
  79. ______________________, 19_______. 
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84.  
  85.         ________________________________________________ 
  86.         Notary Public for the State of Idaho 
  87.  
  88.  
  89.         Residing at __________________________, Idaho 
  90.                            
  91.